Advance Health Care Directive

FORM 3-1

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Explanation

You have the right to give instructions about your own health care. You also have the right to name

someone else to make health care decisions for you. This forms lets you do either or both of these

things. If you use this form, you may complete or modify all or any part of it. You are free to use a

diﬀerent form.

Instructions

Part 1 of this form lets you name another person as “agent” to make health care decisions for you

if you become incapable of making your own decisions, or if you want someone else to make those

decisions for you now even though you are still capable. You may also name a diﬀerent person to

act for you if your ﬁrst choice is not willing, able, or reasonably available to make decisions for you.

Unless you state otherwise in this form, your agent will have the right to:

1. Consent or refuse consent to any care, treatment, service, or procedure to maintain,

diagnose, or otherwise aﬀect a physical or mental condition.

2. Select or discharge health care providers and institutions.

3. Approve or disapprove diagnostic tests, surgical procedures, and programs of medication.

4. Direct the provision, withholding, or withdrawal of artiﬁcial nutrition and hydration and all

other forms of health care, including cardiopulmonary resuscitation.

5. Donate your organs, tissues, and parts; authorize an autopsy, and direct disposition of

remains.

However, your agent will not be able to commit you to a mental health facility, or consent to

convulsive treatment, psychosurgery, sterilization or abortion for you.

Part 2 of this form lets you give speciﬁc instructions about any aspect of your health care, whether

or not you appoint an agent. Choices are provided for you to express your wishes regarding the

provision, withholding, or withdrawal of treatment to keep you alive, as well as the provision of pain

relief. You also can add to the choices you have made or write down any additional wishes. If you

are satisﬁed to allow your agent to determine what is best for you in making end-of-life decisions,

you need not ﬁll out Part 2 of this form.

Give a copy of the signed and completed form to your physician, to any other health care providers

you may have, to any health care institution at which you are receiving care, and to any health care

agents you have named. You should talk to the person you have named as agent to make sure that

he or she understands your wishes and is willing to take the responsibility.

You have the right to revoke this advance health care directive or replace this form at any time.

Name of Patient:

Date of Birth:

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Part 1 — Power of Attorney for Health Care

Your agent may not be an operator or employee of a community care facility or a residential care

facility where you are receiving care, or your supervising health care provider or an employee of

the health care institution where you are receiving care, unless your agent is related to you or is a

coworker.

Designation of Agent:

I designate the following person as my agent to make health care decisions for me:

Name of person you choose as agent:

Address:

Telephone:

(home phone) (work phone) (cell)

OPTIONAL: If I revoke my agent’s authority or if my agent is not willing, able, or reasonably

available to make a health care decision for me, I designate as my alternate agent:

Name of person you choose as alternate agent:

Address:

Telephone:

(home phone) (work phone) (cell)

Agent’s Authority:

My agent is authorized to make all health care decisions for me, including decisions to provide,

withhold, or withdraw artiﬁcial nutrition and hydration and all other forms of health care to keep me

alive, except as I state here:

(Add additional sheets if needed.)

Form 3-1 Advance Health Care Directive

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When Agent’s Authority Becomes Effective:

My agent’s authority becomes eﬀective when my primary physician determines that I am unable to

make my own health care decisions.

(Initial here)

OR

My agent’s authority to make health care decisions for me takes eﬀect immediately.

(Initial here)

Agent’s Obligation:

My agent must make health care decisions for me in accordance with this power of attorney for

health care, any instructions I give in Part 2 of this form, and my other wishes to the extent known

to my agent. To the extent my wishes are unknown, my agent shall make health care decisions for

me in accordance with what my agent determines to be in my best interest. In determining my best

interest, my agent shall consider my personal values to the extent known to my agent.

Agent’s Postdeath Authority:

My agent is authorized to donate my organs, tissues, and parts, authorize an autopsy and direct

disposition of my remains, except as I state here or in Part 3 of this form:

(Add additional sheets if needed.)

Nomination of Conservator:

If a conservator of my person needs to be appointed for me by a court, I nominate the agent

designated in this form. If that agent is not willing, able or reasonably available to act as

conservator, I nominate the alternate agent whom I have named.

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Part 2 — Instructions for Health Care

If you ﬁll out this part of the form, you may strike any wording you do not want.

End-of-Life Decisions:

I direct that my health care providers and others involved in my care provide, withhold, or withdraw

treatment in accordance with the choice I have marked below:

Choice Not To Prolong Life:

I do not want my life to be prolonged if (1) I have an incurable and irreversible condition that will

result in my death within a relatively short time, (2) I become unconscious and, to a reasonable

degree of medical certainty, I will not regain consciousness, or (3) the likely risks and burdens of

treatment would outweigh the expected beneﬁts.

(Initial here)

OR

Choice To Prolong Life:

I want my life to be prolonged as long as possible within the limits of generally accepted health care

standards.

(Initial here)

Relief From Pain:

Except as I state in the following space, I direct that treatment for alleviation of pain or discomfort be

provided at all times, even if it hastens my death:

(Add additional sheets if needed.)

Other Wishes:

(If you do not agree with any of the optional choices above and wish to write your own, or if you

wish to add to the instructions you have given above, you may do so here.) I direct that:

(Add additional sheets if needed.)

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Part 3 — Donation of Organs, Tissues, and Parts at Death (Optional)

Upon my death:

I give my organs, tissues, and parts.

(Initial here to indicate yes)

By initialing this line, and notwithstanding my choice in Part 2 of this form, I authorize my agent

to consent to any temporary medical procedure necessary solely to evaluate and/or maintain my

organs, tissues, and/or parts for purposes of donation.

OR

I do not authorize the donation of any organs, tissues or parts.

(Initial here)

OR

I give the following organs, tissues, or parts only:

(Initial here)

My donation is for the following purposes (strike any of the following you do not want):

Transplant Research

(Initial here) (Initial here)

Therapy Education

(Initial here) (Initial here)

If you want to restrict your donation of an organ, tissue, or part in some way, please state your

restriction on the following lines:

I understand that tissue banks work with both nonproﬁt and for-proﬁt tissue processors and

distributors. It is possible that donated skin may be used for cosmetic or reconstructive surgery

purposes. It is possible that donated tissue may be used for transplants outside of the United

States.

1. My donated skin may be used for cosmetic surgery purposes.

Yes No

(Initial here) (Initial here)

2. My donated tissue may be used for applications outside of the United States.

Yes No

(Initial here) (Initial here)

3. My donated tissue may be used by for-proﬁt tissue processors and distributors.

Yes No

(Initial here) (Initial here)

If I leave Part 3 blank, it is not a refusal to make a donation. My state-authorized donor registration

should be followed, or, if none, my agent may make a donation upon my death. If no agent is

named above, I acknowledge that California law permits an authorized individual to make such a

decision on my behalf. (To state any limitation, preference, or instruction regarding donation, please

use the lines above or on page 3 of this form.)

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Part 4 — Primary Physician (Optional)

I designate the following physician as my primary physician:

Name of Physician:

Telephone:

Address:

OPTIONAL: If the physician I have designated above is not willing, able, or reasonably available to

act as my primary physician, I designate the following physician as my primary physician:

Name of Physician:

Telephone:

Address:

Part 5 — Signature

The form must be signed by you and by two qualiﬁed witnesses, or acknowledged before a notary

public.

Signature:

Sign and date the form here:

Date: Time: AM / PM

Signature:

(patient)

Print name:

(patient)

Address:

Statement of Witnesses:

I declare under penalty of perjury under the laws of California (1) that the individual who signed or

acknowledged this advance health care directive is personally known to me, or that the individual’s

identity was proven to me by convincing evidence, (2) that the individual signed or acknowledged

this advance directive in my presence, (3) that the individual appears to be of sound mind and

under no duress, fraud, or undue inﬂuence, (4) that I am not a person appointed as agent by this

advance directive, and (5) that I am not the individual’s health care provider, an employee of the

individual’s health care provider, the operator of a community care facility, an employee of an

operator of a community care facility, the operator of a residential care facility for the elderly, nor an

employee of an operator of a residential care facility for the elderly.

Form 3-1 Advance Health Care Directive

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First Witness

Name: Telephone:

Address:

Date: Time: AM / PM

Signature:

(witness)

Print name:

(witness)

Second Witness

Name: Telephone:

Address:

Date: Time: AM / PM

Signature:

(witness)

Print name:

(witness)

Additional Statement of Witnesses:

At least one of the above witnesses must also sign the following declaration:

I further declare under penalty of perjury under the laws of California that I am not related to the

individual executing this advance health care directive by blood, marriage, or adoption, and to the

best of my knowledge, I am not entitled to any part of the individual’s estate upon his or her death

under a will now existing or by operation of law.

Date: Time: AM / PM

Signature:

(witness)

Print name:

(witness)

Form 3-1 Advance Health Care Directive

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YOU MAY USE THIS CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGMENT BEFORE A NOTARY PUBLIC INSTEAD

OF THE STATEMENT OF WITNESSES.

A notary public or other oﬃcer completing this certiﬁcate veriﬁes only the identity of the

individual who signed the document to which this certiﬁcate is attached, and not the

truthfulness, accuracy, or validity of the document.

State of California )

County of )

)

On (date) before me, (name and title of the oﬃcer)

personally

appeared (name(s) of signer(s)) , who proved

to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) whose name(s) is/are subscribed to

the within instrument and acknowledged to me that he/she/they executed the same in his/her/their

authorized capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the person(s), or

the entity upon behalf of which the person(s) acted, executed the instrument.

I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of California that the foregoing

paragraph is true and correct.

WITNESS my hand and oﬃcial seal.

Signature: [Seal]

(notary)

Part 6 — Special Witness Requirement

If you are a patient in a skilled nursing facility, the patient advocate or ombudsman must sign the

following statement:

Statement of Patient Advocate or Ombudsman

I declare under penalty of perjury under the laws of California that I am a patient advocate or

ombudsman as designated by the State Department of Aging and that I am serving as a witness as

required by Section 4675 of the Probate Code.

Date: Time: AM / PM

Signature:

(patient advocate or ombudsman)

Print name:

(patient advocate or ombudsman)

Address:

Civil Code Section 1189; Health and Safety Code Section 7158.3; Probate Code Section 4701

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FORM 3-1S

Directiva por Anticipado de la Atención de la

Salud

Explicación

Usted tiene el derecho de dar instrucciones sobre su propia atención médica. Usted también tiene

el derecho de nombrar a otra persona para que tome decisiones sobre su atención médica. Este

formulario le permite hacer cualquiera de las dos o ambas cosas. Si utiliza este formulario, puede

completar o modiﬁcar todo o parte de él. Usted cuenta con la posibilidad de utilizar un formulario

diferente.

Instrucciones

La Parte 1 de este formulario le permite nombrar a otra persona como “agente” para que pueda

tomar decisiones por usted sobre su atención médica en el caso de que usted resulte incapaz

de tomar sus propias decisiones, o si desea que alguien más tome esas decisiones por usted

en este momento aunque todavía sea capaz de tomarlas. Usted también puede nombrar a otra

persona para que actúe en su nombre si su primera opción no consiente, no es capaz o no está

razonablemente disponible para tomar decisiones en su nombre.

A menos que indique lo contrario en este formulario, su agente tendrá el derecho de:

1. Dar o retirar el consentimiento para cualquier atención, tratamiento, servicio o procedimiento

para mantener, diagnosticar o afectar de otro modo una condición física o mental.

2. Seleccionar u optar por dejar de recibir servicios de prestadores de atención médica e

instituciones.

3. Aprobar o desaprobar pruebas diagnósticas, procedimientos quirúrgicos y programas de

medicamentos.

4. Dirigir la prestación, el mantenimiento o el retiro de nutrición o hidratación artiﬁcial, así como

cualquier otra forma de atención médica, incluyendo la resucitación cardiopulmonar.

5. Donar sus órganos, tejidos y partes del cuerpo; autorizar una autopsia y disponer de sus

restos.

Sin embargo, su agente no podrá internarlo en un centro de salud mental o dar su consentimiento

para tratamiento convulsivo, psicocirugía, esterilización o aborto en su nombre.

La Parte 2 de este formulario le permite dar instrucciones especíﬁcas acerca de cualquier

aspecto de su atención médica, independientemente de si usted nombra a un agente. Se le

brindan opciones para que usted pueda expresar sus deseos con respecto a la prestación, el

mantenimiento o el retiro del tratamiento para mantenerlo vivo, así como la asistencia para alivio del

dolor. También puede añadir a las decisiones que ha tomado o escribir cualquier deseo adicional.

Si usted está de acuerdo en permitir que su agente determine qué es lo mejor para usted en

cuanto a decisiones sobre el ﬁnal de la vida, no necesita completar la Parte 2 de este formulario.

Entregue una copia del formulario rellenado y ﬁrmado a su médico, a cualquier otro proveedor de

atención médica que pueda tener, a cualquier institución en la cual usted recibe atención médica

y a los agentes de atención médica que ha nombrado. Usted debe hablar con la persona que ha

nombrado como agente para asegurarse de que él o ella entiende sus deseos y está dispuesta a

asumir la responsabilidad.

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Form 3-1S Advance Health Care Directive

Usted tiene el derecho de revocar esta directiva médica por adelantado o reemplazar este

formulario en cualquier momento.

Nombre de Paciente:

Fecha de Nacimiento:

Parte 1 — Poder notarial de atención médica

Su agente no puede ser un operador o empleado de un centro de atención comunitaria o de una

institución de cuidado residencial donde usted recibe atención, ni el médico supervisor o empleado

de la institución médica donde usted recibe atención, a menos que su agente sea un pariente o

compañero de trabajo.

Designación de agente:

Yo nombro a la siguiente persona como mi agente para tomar decisiones sobre mi atención

médica:

Nombre de la persona que elige como agente:

Dirección:

Teléfono:

(teléfono particular) (teléfono laboral) (celular)

OPCIONAL: Si revoco la autoridad de mi agente o si mi agente no está dispuesto, no es capaz

o no está razonablemente disponible para tomar una decisión sobre mi atención médica, nombro

como mi agente alternativo:

Nombre de la persona que elige como agente alternativo:

Dirección:

Teléfono:

(teléfono particular) (teléfono laboral) (celular)

La autoridad del agente:

Mi agente está autorizado para tomar en mi nombre todas las decisiones sobre mi atención

médica, incluyendo las decisiones sobre la prestación, la retención o el retiro de nutrición o

hidratación artiﬁcial y cualquier otra forma forma de atención médica para mantenerme vivo,

excepto las que consigno a continuación:

(Si es necesario, agregue hojas adicionales)

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Form 3-1S Advance Health Care Directive

Momento en el que la autoridad del agente entra en vigencia:

La autoridad de mi agente entra en vigencia cuando mi médico de cabecera determine que soy

incapaz de tomar mis propias decisiones sobre mi atención médica.

(Inicial aquí)

O BIEN

La autoridad de mi agente para tomar decisiones sobre mi atención médica entra en vigencia

inmediatamente.

(Inicial aquí)

Las obligaciones del agente:

Mi agente deberá tomar decisiones sobre mi atención médica de conformidad con este

poder notarial de atención médica, las instrucciones que doy en la Parte 2 de este formulario

y mis deseos en la medida en que mi agente tenga conocimiento de ellos. En la medida en

que mi agente no tenga conocimiento de mis deseos, él o ella tomará decisiones sobre mi

atención médica de conformidad con lo que mi agente determine es en mi mejor interés. En la

determinación de lo que es en mi mejor interés, mi agente tendrá en cuenta mis valores personales

en la medida en que mi agente tenga conocimiento de ellos.

La autoridad del agente en caso de muerte:

Mi agente está autorizado para donar mis órganos, tejidos y partes del cuerpo, autorizar una

autopsia y disponer de mis restos, excepto por lo que expongo aquí o en la Parte 3 de este

formulario:

(Si es necesario, agregue hojas adicionales)

Nombramiento del tutor:

Si es necesario que un juzgado nombre un tutor para mí, yo propongo que sea el agente

designado en este formulario. Si este agente no está dispuesto, no es capaz o no está

razonablemente disponible para actuar como tutor, propongo al agente alternativo que he

nombrado.

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Form 3-1S Advance Health Care Directive

Parte 2 — Instrucciones para la atención médica

Si usted rellena esta parte del formulario, puede tachar cualquier parte del texto que no desee.

Decisiones sobre el ﬁnal de la vida:

Deseo que mis proveedores de atención médica y otras personas involucradas en mi cuidado

proporcionen, mantengan o retiren el tratamiento según la opción que he marcado a continuación:

Elección de no prolongar la vida:

No quiero que mi vida sea prolongada si (1) tengo una condición incurable e irreversible que

provocará mi muerte dentro de un lapso relativamente corto, (2) estoy inconsciente y, con

un grado razonable de certeza médica, no recuperaré la conciencia , o (3) los riesgos y las

responsabilidades que probablemente conlleve el tratamiento superarían los beneﬁcios esperados.

(Inicial aquí)

O BIEN

Elección de prolongar la vida:

Quiero que mi vida se prolongue tanto como sea posible dentro de los límites de las normas de

salud generalmente aceptadas.

(Inicial aquí)

Alivio del dolor:

Excepto por lo consignado en el siguiente espacio, deseo que se proporcione tratamiento para

aliviar el dolor o el malestar en todo momento, aunque acelere mi muerte:

(Si es necesario, agregue hojas adicionales)

Otros deseos:

(Si usted no está de acuerdo con cualquiera de las elecciones opcionales que aparecen arriba y

desea añadir las suyas propias, o si desea agregar algo a las instrucciones que ha proporcionado

arriba, puede hacerlo aquí). Yo deseo que:

(Si es necesario, agregue hojas adicionales)

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Parte 3 — Donación de órganos, tejidos y partes del cuerpo luego de la muerte

(opcional)

Después de mi muerte:

Deseo donar mis órganos, tejidos y partes del cuerpo.

(Inicial aquí)

Al escribir mis iniciales sobre esta línea e independientemente de mi elección en la Parte 2 de

este formulario, autorizo a mi agente para dar su consentimiento a cualquier procedimiento médico

temporal necesario exclusivamente para evaluar y mantener mis órganos, tejidos o partes del

cuerpo para ﬁnes de donación.

O BIEN

No autorizo la donación de ninguno de mis órganos, tejidos o partes del cuerpo.

(Inicial aquí)

O BIEN

Deseo donar solamente los siguientes órganos, tejidos o partes del cuerpo:

(Inicial aquí)

Mi donación es para los siguientes propósitos (tachar cualquiera de los siguientes si NO los

desea):

Trasplante Investigación

(Inicial aquí) (Inicial aquí)

Terapia Educación

(Inicial aquí) (Inicial aquí)

Si desea restringir la donación de un órgano, tejido o parte de su cuerpo de alguna manera, por

favor indique su restricción en las siguientes líneas:

Entiendo que los bancos de tejido funcionan con procesadores y distribuidores de tejidos con ﬁnes

de lucro y sin ﬁnes de lucro. Es posible que la piel donada pueda ser usada para ﬁnes de cirugía

cosmética o reconstructiva. Es posible que los tejidos donados puedan ser usados para trasplantes

fuera de los Estados Unidos.

1. Mi piel donada puede ser usada para ﬁnes de cirugía cosmética. Sí No

(Inicial aquí) (Inicial aquí)

2. Mis tejidos donados pueden ser usados para su aplicación fuera de los Estados Unidos.

Sí No

(Inicial aquí) (Inicial aquí)

3. Mis tejidos donados pueden ser usados por procesadores y distribuidores de tejidos con

ﬁnes de lucro. Sí No

(Inicial aquí) (Inicial aquí)

Si deja en blanco la Parte 3, esto no implica una negativa para realizar una donación. Se deberá

seguir mi registro de donante autorizado por el Estado, o, si no hubiese ninguno, mi agente podrá

hacer una donación después de mi muerte. Si no se ha nombrado ningún agente arriba, reconozco

que la ley de California permite que una persona autorizada tome esa decisión en mi nombre. (Para

indicar cualquier limitación, preferencia o instrucción con respecto a la donación, por favor utilice

las líneas de arriba o el espacio proporcionado en la página 3 de este formulario).

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Form 3-1S Advance Health Care Directive

Parte 4 — Médico de cabecera (opcional)

Yo nombro al siguiente médico como mi médico de cabecera:

Nombre del Médico:

Teléfono:

Dirección:

OPCIONAL: Si el médico que he nombrado no está dispuesto, no es capaz o no está

razonablemente disponible para actuar como mi médico de cabecera, nombro al siguiente médico

como mi médico de cabecera:

Nombre del Médico:

Teléfono:

Dirección:

Parte 5 — Firmas

El formulario deberá ser ﬁrmado por usted y por dos testigos cualiﬁcados o reconocidos ante un

notario público.

Firma:

Firma y fecha del formulario:

Fecha: Hora: AM / PM

Firma:

(paciente)

Nombre en letra de imprenta:

(paciente)

Dirección:

Declaración de los testigos:

Declaro, bajo pena de perjurio y en virtud de las leyes de California (1) que conozco personalmente

a la persona que ﬁrmó o reconoció esta directiva médica por adelantado, o que la identidad de la

persona me fue demostrada con pruebas convincentes, (2) que la persona ﬁrmó o reconoció esta

directiva médica por adelantado en mi presencia, (3) que la persona parece estar en su sano juicio

y no está bajo los efectos de ningún tipo de coacción, fraude o inﬂuencia indebida, (4) que no soy

una persona designada como agente por esta directiva médica por adelantado y (5) que no soy

el proveedor de atención médica de esta persona, ni empleado del proveedor de atención médica

de esta persona, el operador de un centro de atención comunitaria, ni el empleado de un operador

de un centro de atención comunitaria, el operador de una institución de cuidado residencial para

ancianos, ni tampoco un empleado de un operador de una institución de cuidado residencial para

ancianos.

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Form 3-1S Advance Health Care Directive

Primero testigo

Nombre: Teléfono:

Dirección:

Fecha: Hora: AM / PM

Firma:

(testigo)

Nombre en letra de imprenta:

(testigo)

Segundo testigo

Nombre: Teléfono:

Dirección:

Fecha: Hora: AM / PM

Firma:

(testigo)

Nombre en letra de imprenta:

(testigo)

Declaración adicional de testigos:

Al menos uno de los testigos arriba mencionados también deberá ﬁrmar la siguiente declaración:

Además declaro, bajo pena de perjurio y en virtud de las leyes de California, que no estoy

emparentado con la persona que ejecuta esta directiva médica por sangre, matrimonio u adopción

y, a mi leal saber y entender, no tengo derecho a recibir parte de los bienes de esta persona

después de su muerte bajo un testamento ya existente o por aplicación de la ley.

Fecha: Hora: AM / PM

Firma:

(testigo)

Nombre en letra de imprenta:

(testigo)

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Form 3-1S Advance Health Care Directive

PUEDE UTILIZAR ESTE CERTIFICADO DE RECONOCIMIENTO ANTE NOTARIO PÚBLICO EN

LUGAR DE LA DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS.

El notario u funcionario que complete este certiﬁcado veriﬁca solamente la identidad de

la persona que ﬁrmó el documento al que se adjunta este certiﬁcado y no la veracidad,

exactitud o validez del documento.

State of California )

County of )

)

On (date) before me, (name and title of the oﬃcer)

personally

appeared (name(s) of signer(s)) , who proved

to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) whose name(s) is/are subscribed to

the within instrument and acknowledged to me that he/she/they executed the same in his/her/their

authorized capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the person(s), or

the entity upon behalf of which the person(s) acted, executed the instrument.

I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of California that the foregoing

paragraph is true and correct.

WITNESS my hand and oﬃcial seal.

Signature: [Seal]

(notary)

Parte 6 — Requerimiento de testigo especial

Si usted es un paciente en un centro de enfermería especializada, el Defensor del paciente o

Defensor del pueblo deberá ﬁrmar la siguiente declaración:

Declaración del Defensor del paciente o Defensor del pueblo

Declaro, bajo pena de perjurio y en virtud de las leyes de California, que soy el Defensor del

paciente o Defensor del pueblo designado por el Departamento de Edad Avanzada de California

(California Department of Aging) y que estoy sirviendo como testigo según lo requiere la sección

4675 del Código de Sucesiones.

Fecha: Hora: AM / PM

Firma:

(Defensor del paciente o Defensor del pueblo)

Nombre en letra de imprenta:

(Defensor del paciente o Defensor del pueblo)

Dirección:

Civil Code Section 1189; Health and Safety Code Section 7158.3; Probate Code Section 4701